„Da wäre dann jetzt die Pause zu machen"

medinlive: Ärztinnen und Ärzten fehlt es oft an kommunikativem Handwerkszeug. Wie würde ein solches aussehen?

Hladschik-Kermer: Es gibt viele Kommunikationsmodelle, an denen man sich orientieren kann, etwa den Calgary Cambridge Guide. Grundsätzlich geht es darum, einerseits eine Strukturierung des Gesprächs vorzunehmen, also zu überlegen, was möchte ich als Ärztin oder Arzt eigentlich vermitteln? Welchen zeitlichen Rahmen habe ich dafür? Es geht ja darum, relevante Infos herauszufiltern und nicht alles in ein Gespräch packen zu müssen. Dazu gehört auch eine gewisse Vorbereitung seitens des Mediziners.

Zu dieser Strukturierung gehört auch, sich mitzuteilen und den Patientinnen oder Patienten zu sagen: „Wir haben jetzt diese und jene Untersuchung gemacht und wir können jetzt darüber sprechen, was wir entdeckt haben, was man tun könnte und was Sie davon halten. Bevor ich beginne, würde ich aber gerne wissen, was denn Ihre Agenda für das heutige Gespräch ist, was für Sie das Wichtigste ist?“ Das gleich zu Beginn abzuklären, ist wichtig, denn man kann noch so strukturiert arbeiten: Wenn Patientinnen und Patienten im Kopf mit ihren Sorgen beschäftigt sind, die sie unbedingt noch loswerden möchte, hören sie nicht zu. Und dann wird nicht vom Gleichen geredet. Neben der Strukturierung und dem Agenda Setting ist der Beziehungsaufbau extrem wichtig. Wenn es da hapert, funktioniert der Nachrichtentransfer nicht.

Sie vertrauen sich als Patientin oder Patient nämlich nur jemandem an, der sie respektiert und von dem sie sich akzeptiert fühlen. Ein Mediziner, bei dem sie das Gefühl haben, er nimmt sie nicht ernst, hält sie insgeheim oder ganz offen für einen Simulanten, einen Ärztehopper, einen Hysteriker...dem erzählen sie nichts (mehr) von ihren Sorgen oder dass sie ihre Tabletten nicht mehr einnehmen oder alternative Methoden in Betracht ziehen.

Beim Ablauf eines Gespräches gilt es, die Kleinigkeiten im Auge zu behalten. Einen klaren Gesprächsanfang und ein Ende zu definieren, die Patientin, den Patienten mit Namen anzusprechen, sich die Unterlagen vorher anzuschauen und eine angenehme Gesprächsatmosphäre zu vermitteln. Und einen wesentlichen Tipp gibt es: Fremdwörter gilt es bitte wegzulassen! Kein Mensch wirkt kompetenter, wenn er mit Fremdwörtern um sich wirft, er wird nur nicht verstanden. Kommunikative Größen sprechen so, dass sie von jedem verstanden werden. Wichtige Skills sind außerdem: zuhören, nach- und rückfragen. Ein „Habe ich Sie da jetzt richtig verstanden?“ kann Wunder wirken. Die wirkungsvollste Methode, die allerdings wenig angewendet wird, ist das „teach back“, etwa: „Ich weiß, das waren jetzt sehr viele Infos, aber würden Sie mir vielleicht sagen, was Sie aus unserem Gespräch mitgenommen haben?“ Denn nur weil ich etwas sage, heißt das nicht, dass ich auch verstanden worden bin.

Es gibt dazu den Klassiker von Konrad Lorenz, der besagt: „Gesagt ist nicht gehört, gehört ist nicht verstanden, verstanden ist nicht gekonnt, gekonnt ist nicht einverstanden, einverstanden ist nicht angewandt und angewandt ist nicht beibehalten.“ „Teach back“ ist also die einzige Möglichkeit, herauszufinden, ob jemand etwas wirklich verstanden hat. Wenn es darum geht, eine Therapie umzusetzen, sollte man auch unbedingt fragen, wie Patientinnen und Patienten das im Alltag machen werden. „Gibt es etwas wo Sie denken das wird schwierig“, wäre hier eine geeignete Frage. Es gilt, die Stolpersteine gemeinsam herauszufiltern. Ärztinnen und Ärzte denken oft, sie haben ohnehin alles Wichtige erklärt und wundern sich, wenn sie nicht verstanden werden. Ein Vortrag voller Infos ist aber nicht gleichbedeutend mit einem verständlichen Vermitteln von Inhalten. Man weiß ja auch erst durch gezieltes Nachfragen, welche Vorstellung die Patientinnen und Patienten dazu haben, was sie damit verknüpfen oder welche Erfahrungen sie damit gemacht haben. Und: Das Gesprächsende ist wichtig! Oft wird das nicht ernst genug genommen. Es ist wichtig, am Ende noch einmal sicherzustellen, dass alles bearbeitet wurde, was im Moment zu bearbeiten ist. Und wenn das nicht passiert ist, gilt es, einen Zeitrahmen in Ausblick zu stellen, wann das passieren wird. Patientinnen und Patienten sollten klar wissen, was als Nächstes passieren wird. 

medinlive: Was ist denn Ihrer Meinung der größte Stress für Ärztinnen und Ärzte im Gespräch mit den Patientinnen und Patienten?

Hladschik-Kermer: Das pauschal zu sagen, ist natürlich schwer, aber grundsätzlich sind die Vermittlung lebensbedrohlicher Krankheiten, wo nicht mehr klar ist, ob man wieder gesund wird, sowie alle Palliativsituationen und alle Themen rund um den krankheitsbedingten Tod schwer zu kommunizieren. Auch Themen, die sich um Adhärenz und Lebensstiländerung etwa bei chronischen Krankheiten drehen, sind oft komplex. Eine lange Medikamenteneinnahme, die mitunter mit Nebenwirkungen verbunden ist, gilt es einfühlsam zu kommunizieren. Phasenweise sind diese Nebenwirkungen für die Patientin oder den Patienten ja spürbarer als der eigentliche Nutzen des Medikaments und das gilt es gut zu erklären und zu vermitteln. Grundsätzlich ist ein Thema, das ich immer wieder höre, auch, wie man mit aggressiven und fordernden Patientinnen und Patienten umgeht. Es gibt von Haus aus aggressivere Patientinnen und Patienten als andere, keine Frage. Oft werden Patientinnen und Patienten aber auch aggressiv gemacht, etwa durch mangelnde Transparenz und Kommunikation. Menschen wollen gehört und gesehen werden und wenn das so gar nicht passiert, ist das ein ganz natürlicher psychischer Mechanismus: Wir erhöhen unsere Anstrengungen, um das Gewünschte zu erreichen. Und gerade im Gesundheitsbereich geht es um nichts anderes als unser Leben, unsere Gesundheit, also unser höchstes Gut. Natürlich macht uns das emotional.

medinlive: Menschen eine chronische oder gar potentiell tödliche Krankheit mitzuteilen, wie macht man das als Mediziner auf die bestmögliche Art und Weise?

Hladschik-Kermer: Kommunikation lernt man durch konkretes Üben und Wiederholungen, nicht durch Theorien und Ideen. Es ist nicht leicht, hier ein ideales Setting zu definieren. Was keinesfalls geht, ist, solche Themen zwischen Tür und Angel zu besprechen. Ich sollte mir sicher sein, dass alle Informationen, die ich vermittle, und alle Empfehlungen absolut korrekt sind. Zudem müssen die zeitlichen Rahmenbedingungen passen, aber gerade im Krankenhausumfeld ist das schwierig. Es hat sich diesbezüglich zwar einiges zum Besseren geändert, aber es wären Kleinigkeiten wichtig, wie etwa, dass Ärztinnen und Ärzte für die Dauer eines solchen Gesprächs die Pager abgeben können. Denn natürlich stresst das wahnsinnig, wenn man währenddessen quasi auf Abruf sein muss oder die Tür jederzeit aufgehen kann. Es bräuchte Raum und Zeit für solche Gespräche, denn die Vermittlung schlimmer Nachrichten ist ja nicht nur für Patientinnen und Patienten schlimm, sondern auch für den Mediziner belastend. Es ist eine emotionale Situation und es konfrontiert einen mit der eigenen Endlichkeit.

Dann, wenn ich das Setting geklärt habe, gilt es als erstes zu klären, wie und ob die Patientinnen und Patienten aufnahmefähig sind und wie viele Vorabinfos sie haben. Rechnet das Gegenüber etwa schon mit einer schlechten Nachricht oder eher nicht? Es gibt für die Übermittlung schlechter Nachrichten ein Kommunikationsmodell, das so genannte SPIKES-Modell, ein Akronym für ein Orientierungskonzept und dessen Bestandteile. Dieses ist recht kurzgehalten, mit ein, zwei Sätzen leitet man das Gespräch ein, dann kommt die Ankündigung, etwa „Es tut mir leid, ich habe heute keine guten Nachrichten“ und die Erklärung der Diagnose. Darauffolgend ist das wichtigste eine Pause. Und diese kann mitunter nicht lang genug sein. In diesem Moment ist die Patientin oder der Patient meist ohnehin nicht aufnahmefähig. Hier braucht es den Mut zu warten. Meistens wird sofort weitergeredet, etwa mit „Machen Sie sich keine Sorgen, wir machen diese und jene Therapie“, aber die Patientinnen und Patienten bekommen davon in diesem Moment nichts mit. Also: Genau hier ist dann jetzt die Pause zu machen. Später kann man prüfen, ob die Patientin oder der Patient schon wieder aufnahmefähig ist, das hängt von der Reaktion ab, wie emotional sie oder er ist oder auch nicht. Als Vorschlag bietet sich etwa „Wäre es ok, wenn wir jetzt weitermachen und besprechen, welche Möglichkeiten wir haben?“ an. Eine Sache ist wichtig: Wenn ich merke, dass Emotionen da sind, dann muss ich auch explizit sagen, dass ich das bemerkt habe. Ärztinnen und Ärzte können uns unsere Sorgen und Ängste nicht nehmen, aber sie können uns das Gefühl geben, dass diese Ängste und Sorgen respektiert und gesehen werden.

Gerade in unseren Breiten werden Gefühle oft nicht offen gezeigt, daher weinen Patientinnen und Patienten nicht und brechen nicht zusammen, obwohl ihnen danach wäre. Man zeigt grundsätzlich eher wenig Reaktion nach außen in einer Arztordination oder im Spital. Und in diesem Moment kann man dann aktiv fragen, etwa „Ich könnte mir vorstellen, dass Ihnen gerade viel im Kopf herumgeht“ oder „Wonach wäre Ihnen jetzt“. Eine Plattform aufspannen, ein Angebot setzen für das Gegenüber. Ich als Mediziner muss aktiv signalisieren, dass ich gesprächsbereit bin. Und am Ende des Gespräches gilt es zusammenzufassen, was die nächsten Schritte sind, wo Ärztin oder Arzt erreichbar sind bei Fragen und was als Nächstes passiert. Und ein ganz wichtiges Detail sollte zum Schluss nachgefragt werden: „Wie kommen Sie denn jetzt nach Hause?“

medinlive: Ich würde gerne noch am Ende unseres Gespräches über die Kommunikation bei Ordinationsassistenzen sprechen. Diese gelten nach wie vor als Aushängeschilder in Praxen und Ambulanzen bzw. Krankenhausrezeptionen. Wie würden Sie diese Rolle kommunikativ gestalten?

Hladschik-Kermer: Ähnlich wie bei den Medizinern geht es darum, zu schauen, wer steht denn eigentlich hier vor mir? Dann gilt es im Rahmen meines Aufgabenfeldes als Assistenz, auf die Bedürfnisse desjenigen einzugehen. Die Assistenzen vermitteln den ersten Eindruck einer Praxis und der ist nicht mehr veränderbar. Das beginnt schon damit, wie ins Telefon gesprochen wird, mit einer freundlichen Begrüßung und einem herzlichen Willkommen oder einer bereits genervten Grundstimmung. Wir kennen alle diese Ordinationen, wo gleich einmal kommuniziert wird, dass man es hier mit einer Kassenordination zu tun habe, die Ärztin oder der Arzt ohnehin überlastet sei und eigentlich keine neuen Patientinnen und Patienten mehr aufgenommen werden. Der schlechte Eindruck, der hier entsteht, ist nicht mehr wiedergutzumachen. In so einem Fall geht es darum, transparent zu kommunizieren und zu sagen, wir haben zwar zum gewünschten Zeitpunkt keinen Termin mehr frei, aber wir bemühen uns, den schnellstmöglichen Termin zu finden. Patientinnen und Patienten erwarten ja nicht, dass sie in den nächsten zehn Minuten an die Reihe kommen, aber wenn sie besorgt sind, ist es wichtig, diese Emotion nicht zu negieren und das Problem kleinzureden, sondern darauf einzugehen.

Eine Reaktion wäre, zu sagen: „Ich versichere Ihnen, den erstmöglichen freien Termin bekommen Sie zuverlässig.“ Damit lässt sich auch eine gewisse Wartezeit aushalten. Was ich auch wichtig finde: Die Privatsphäre zu wahren. Oft werden an der Rezeption private Dinge erfragt, da wäre eine räumliche Gestaltung gut, um Indiskretionen zu vermeiden. Und es ist wichtig, transparente Infos über längere Wartezeiten zu bekommen. Eine Ordination, wo man eine Stunde wartet und keiner sagt einem, wie lange es noch dauern wird, verursacht bei Patientinnen und Patienten Unruhe. Aber wenn jemand kommt und mir die Gründe dafür sagt, dann habe ich einen Orientierungsrahmen. Jeder, der in einer Ordination oder im Spital wartet, ist angespannt. Und wie schon vorher mit den Patientinnen und Patienten umgegangen wird, beeinflusst die Art und Weise, wie und mit welchem Gefühl ich in das Behandlungszimmer hineingehe und die Problematik schildere.

medinlive: Was sind denn die absoluten No-Gos?

Hladschik-Kermer: Dazu fällt mir etwas ein, das recht häufig passiert: Wenn es Probleme im Ablauf gibt, also im Backoffice, ist das nicht vor den Patientinnen und Patienten zu besprechen. Das Wartezimmer muss diese Themen nicht mitbekommen. Oder wenn eine Ordinationsassistenz etwas sofort persönlich nimmt, Kritik nicht konstruktiv, sondern sofort auf emotionaler Ebene aufgreift...das ist schwierig. Professionell wäre es, wenn man nicht automatisch in die Defensive geht, sondern überprüft, ob die Kritik nicht eine Daseinsberechtigung hat.

medinlive: Wie kann man Aggression seitens der Patientinnen und Patienten begegnen?

Hladschik-Kermer: Es gilt, diese anzusprechen, etwa mit „Ich habe den Eindruck, Sie fühlen sich nicht wohl, möchten Sie mir sagen warum?“ Dabei gilt es, sich zu immunisieren gegen die Vorwürfe der Patientinnen und Patienten und gleichzeitig auch einmal Fehler und Versäumnisse einzugestehen. Denn Patientinnen und Patienten, die sechs Stunden in einer überfüllten Ambulanz warten müssen, die dürfen verärgert sein. Und es ist auch nicht die Schuld der Patientinnen und Patienten, dass Mediziner vielfach überarbeitet sind. Patientinnen und Patienten haben Sorgen und Bedürfnisse und ein Recht auf Behandlung. Viele haben ohnehin ein schlechtes Gewissen und denken sich, „die arme Frau Doktor, hat so einen Stress und jetzt komme ich auch noch mit einer Lappalie und beanspruche sie“. Aus Sicht der Patientinnen und Patienten ist es jedenfalls nachzuvollziehen, dass sie verärgert sind, wenn sie lange warten müssen und keiner sagt ihnen den Grund dafür. Manchmal erntet man dann auch bei Nachfrage in der Hitze des Gefechts eine pampige Antwort, etwa „Ich hätte auch gern weniger Stress und mehr Zeit“. Das hat natürlich keinen Sinn. Hier braucht es eine gewisse Empathie, ein Hineinversetzen in die Lage des anderen, etwa wenn man zu einem bestimmten Mediziner wollte, aber nur dessen Vertretung da ist. Dann gilt es, Fehler in der Kommunikation schlicht und einfach einzugestehen, zu sagen, „es war unser Versäumnis, das wir Sie nicht informiert haben“. Weiters gilt es dann, gemeinsam eine Lösung zu finden und vor allem, die Verärgerung anzusprechen. Gerade bei Aggressionen ist man schnell mit Schuldzuweisungen bei der Hand und geht in die Defensive. Der Ärger ist ja verständlich und auch eine schlichte Entschuldigung wirkt oft Wunder.

Zur Person

Dr. Mag. Birgit Hladschik-Kermer ist klinische und Gesundheitspsychologin, Psychotherapeutin, Supervisorin, Master of Medical Education und Kommunikations(lehr)trainerin für den Gesundheitsbereich nach ÖPGK-tEACH Standard. Sie ist als Kommunikationstrainerin und Psychotherapeutin in freier Praxis tätig und leitet die Abteilung für medizinische Psychologie an der Medizinischen Universität Wien. Sie war die erste Psychotherapeutin an der Onkologischen Abteilung im Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Wien und beschäftigt sich seither intensiv mit der Bedeutung der Beziehung in der Arzt-Patienten-Kommunikation. An der Medizinischen Universität Wien ist sie maßgeblich für den evidenzbasierten und verhaltensorientierten Kommunikationsunterricht der Medizinstudierenden verantwortlich.