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Kurz vor Triagen

Mediziner machen Druck auf Bund und Länder

Die Geschäftsführung der Salzburger Landeskliniken (SALK) hat sich nun mit einem dramatischen Hilferuf an das Land Salzburg als Spitalserhalter gewandt. Wie die „Salzburger Nachrichten“ am Dienstag berichten, könne in den Kliniken die Behandlung weiterer Patienten nach geltenden medizinischen Standards und Sorgfaltsmaßstäben bald nicht mehr garantiert werden. Es drohe eine Notstandssituation einzutreten, in der intensivmedizinische Triagierungen vorgenommen werden müssen.

red/Agenturen

Die SALK haben inzwischen ein sechsköpfiges Triagierungsteam nominiert, das aus fünf Medizinern verschiedener Fachbereiche - darunter ein Internist, ein Intensivmediziner und ein Palliativarzt - und einer Juristin besteht, sagte SALK-Sprecher Wolfgang Fürweger am Dienstagvormittag zur APA. Dieses Team müsse dann entscheiden, welche Patientinnen und Patienten noch intensivmedizinisch behandelt werden können.

Aufgrund der derzeitigen Lage sei zu befürchten, dass die gesetzliche Verpflichtung, „Patienten nur nach den Grundsätzen und anerkannten Methoden der medizinischen Wissenschaft ärztlich zu behandeln, trotz aller gesetzten Maßnahmen nicht mehr durchgängig und vollinhaltlich erfüllt werden kann“, schreibt SALK-Geschäftsführer Paul Sungler in der vorliegenden „Überlastungsanzeige“.

Appell an die Regierung

In der bereits erreichten Eskalationsstufe 12 würden derzeit 272 Betten im Non-Covid-Bereich fehlen, ab der nächsten Stufe „steht bisher kein ausreichendes ärztliches Personal zur Verfügung“. Angesichts der stark steigenden Infektionszahlen rechnete zuletzt auch das Land Salzburg mit einem weiteren Anstieg der Covid-Patienten. „Wir appellieren daher dringend an die politischen Verantwortlichen, die erforderlichen Maßnahmen zur deutlichen Reduktion des Infektionsgeschehens zu setzen“, so Sungler.

SALK-Sprecher Fürweger erläuterte auch, wo derzeit Betten fehlen, weil das Personal für Behandlung und Betreuung von Covid-Patienten benötigt wird: In der 1. Medizin stehen beispielsweise nur mehr 35 Prozent der Betten zur Verfügung, in der Onkologie sind es 85 Prozent, in der HNO 32 Prozent, in der Gefäßchirurgie 59 Prozent und in der Urologie 63 Prozent. „Man kann sagen, in den internistischen Fächern haben wir um rund 25 Prozent reduziert, in den chirurgischen Fächern um ein Drittel.“

Überlastete Ärztinnen und Ärzte

Gesundheitsreferent Christian Stöckl (ÖVP) bestätigte am Montagabend den „SN“, dass er und Landeshauptmann Wilfried Haslauer (ÖVP) die Überlastungsanzeige bekommen haben. Sie sei formaljuristisch wichtig und richtig, weil es dabei auch um elementare Haftungsfragen der Ärztinnen und Ärzte und der Krankenanstalten gehe, wenn keine Patienten mehr aufgenommen oder entsprechend den medizinischen Erfordernissen behandelt werden können.

Als Sofortmaßnahmen sollen nun etwa Reha-Einrichtungen geschlossen werden und vor allem mit Patienten aus Nicht-Covid-Bereichen belegt werden, die nicht mehr im Krankenhaus versorgt werden müssten, für die aber zum Beispiel Pflegebetten fehlten. Diese Patientinnen und Patienten binden Ärztinnen und Ärzte und Pflegekräfte. Auch mit den Privatspitälern werde verhandelt, um Operationen zu übernehmen. Entlastung soll auch eine sogenannte Covid-Transferstation für Corona-Patienten bringen, die noch positiv seien, aber nicht mehr so umfassend gepflegt werden müssten.

Dramatische Situation

Wie dramatisch die Lage ist, schilderte den „SN“ auch ein Spitalsarzt. „Es herrscht jeden Tag ein menschenunwürdiger Streit, wessen Patient zuerst operiert werden könne. Der mit dem Tumor oder der mit dem kaputten Herz.“ Für Betroffenheit sorgte am Dienstag auch ein Bericht auf „ORF Salzburg“, wonach die jüngst Patientin mit einer Covid-Erkrankung auf einer Intensivstation ein vierjähriges Mädchen ist. Das Kind leide nach einer Corona-Infektion an der Multiorgan-Entzündung PIMS, einer Covid-Folgewirkung. Gleichzeitig muss auch ein Fünfjähriger mit Covid-19 auf der Kinderintensivstation behandelt werden.

Neben dem Hilferuf der SALK an die Politik appellierte Fürweger heute auch an die Bevölkerung, die vorgeschriebenen Corona-Bestimmungen einzuhalten. „Es macht unsere Leute grantig, wenn etwa ein Arzt nach einem 12-Stunden-Dienst auf dem Heimweg noch im Supermarkt ein Frühstück besorgt und dort auf Menschen ohne Maske trifft. Am Anfang haben die Menschen geklatscht, aber so etwa ist jetzt wie eine Verhöhnung.“

Vorarlberger Krankenhäuser sehen sich „am Limit“

Die Vorarlberger Krankenhäuser sehen sich in der Corona-Pandemie erneut „am Limit“. Das hat der Direktor der Vorarlberger Krankenhausbetriebsgesellschaft, Gerald Fleisch, am Dienstag betont. Aktuell sehe man sich gezwungen, einzelne Operationen zu verschieben, doch könne sich das täglich ändern. Die Vorzeichen seien schlechter als vor einem Jahr. Ebenfalls an der Grenze - oder schon darüber - sah sich das Pflegepersonal.

Derzeit befinde man sich in der dritten von sechs Eskalationsstufen, aber auch schon bei der dritten handle es sich um eine kritische. Werde die vierte Stufe erreicht, drohten unter anderem massive Einschränkungen der Operationskapazitäten. In der momentanen Situation werde der Umfang des OP-Programms an die verfügbaren Kapazitäten angepasst, stellte Fleisch fest. Reduziert würden planbare, nicht dringliche Operationen. Wie viele oder welche Eingriffe von einer Verschiebung bedroht sind, stand laut Fleisch am Dienstag nicht fest. Klar war hingegen: „Von einer Triage-Situation sind wir weit entfernt.“

Am Dienstag waren in den Vorarlberger Krankenhäusern noch 27 von 68 Intensivbetten frei verfügbar, die Zahl der Normalbetten für Corona-Patienten sollte schrittweise von 112 auf 205 erhöht werden. Noch kein Thema sei die Aktivierung des Notversorgungszentrums auf dem Messegelände in Dornbirn, so Fleisch. Darüber nachzudenken sei aber jedenfalls in der vierten Eskalationsstufe.

In den Spitälern wurden aktuell 95 Corona-Erkrankte behandelt, 15 davon auf den Intensivstationen. Elf der 15 Intensivpatienten waren nicht geimpft, vier mussten beatmet werden. 113 Krankenhaus-Mitarbeiter fielen aus, weil sie mit dem Coronavirus infiziert waren, elf weitere befanden sich in Quarantäne. Fleisch appellierte an die Bevölkerung, das Spitalspersonal zu schützen - vor einer Infektion ebenso wie vor Überlastung. „Wer sich impfen lässt, lässt Vorsicht und Rücksicht walten“, betonte Fleisch. Dass alle Patienten, die in der vierten Welle auf einer Vorarlberger Intensivstation verstorben sind, keinen Impfschutz aufwiesen, ließ der Krankenhausbetriebs-Direktor unkommentiert.

Große Anspannung in den Pflegeteams

Während sich Fleisch mit der Landespolitik sehr zufrieden zeigte („Es gibt ein großartiges Einvernehmen“), zeigte er bezüglich impfunwilligen Spitalsmitarbeitern wenig Verständnis. Derzeit sind etwa 700 von 6.000 Beschäftigte ungeimpft. Kommt die Impfpflicht, müsste man die Übergangsfristen beachten, so Fleisch. Er glaubte, dass die Situation dennoch bewältigbar wäre. Auf lange Sicht seien impfunwillige Kolleginnen und Kollegen an den Vorarlberger Krankenhäusern aber nicht erwünscht.

Der Intensivkoordinator des Landes Vorarlberg, Wolfgang List, stellte fest, dass sich die Altersstruktur der Corona-Intensivpatienten verändert hat. Waren zu Beginn der Pandemie insbesondere die Senioren betroffen, so sei die Mehrzahl der zu Betreuenden nun jünger als 60 Jahre. List verwies diesbezüglich ebenfalls auf die Impfquote, die bei den Über-80-Jährigen zwischen 80 und 90 Prozent liege. Er halte es für müßig, noch immer die Wirksamkeit der Impfung diskutieren zu müssen. „Zutiefst enttäuscht“ zeigte sich List über die Solidarität der Gesellschaft. Habe man vor einem Jahr noch Anerkennung für das Geleistete erhalten, so interessiere heute niemanden mehr, wie es auf den Intensivstationen zugehe. Aus der Solidarität sei keine Impfbereitschaft geworden. „Wir haben als Gesellschaft versagt“, so List. Er sehe „mit ein wenig Grauen“ in die nächsten Wochen.

Bertram Ladner, Pflegedirektor am Krankenhaus Dornbirn, berichtete von großer Anspannung in den Pflegeteams, Zeit zum Durchschnaufen habe es in den vergangenen 20 Monaten keine gegeben. Das Durchhaltevermögen schrumpfe von Welle zu Welle. „Wir sind eine hohe Arbeitsbelastung gewöhnt, aber es gibt Grenzen. Die sind erreicht, teilweise überschritten“, sagte Ladner.

Ärzte-Ärger über unnötig volle Intensivstationen in OÖ

Angesichts erster Meldungen über Triage-Vorbereitungen in Salzburg steigt auch in OÖ der Druck auf das Spitalspersonal: „Zwei Winter haben wir gekämpft und gekämpft“, so der oö. Ärztekammerpräsident Peter Niedermoser. „Jetzt wird die psychische Belastung aber umso größer, weil Menschen auf Intensiv liegen, die dort nicht liegen müssten. Menschen, die nicht willens waren“, sich impfen zu lassen. „Das macht zornig, das enttäuscht und das ist das Schlimme für die Kollegen“.

Es sei das „tägliche Brot“ von Behandlungsteams, zu entscheiden, ob eine Behandlung noch Aussicht auf Erfolg habe. „Aber wenn das geballt auftritt, ist das schlimm.“ Es sei ein fließender Übergang, wo Triage wirklich beginne. „Die schlimmste Triage, die jetzt schon passiert, ist, dass Operationen abgesagt werden für jene, die sie brauchen“, so Niedermoser. Es sei auch bereits Triage, wenn man Dinge nicht mehr anbieten könne, weil zu wenig Platz sei für geplante Eingriffe „auf die die Menschen schon seit Monaten gewartet haben“. Während man in Salzburg bereits offiziell ein Triageteam vorbereitet, geistern auch in Oberösterreich zunehmend unbestätigte Meldungen über mögliche Triage herum.

Den Lockdown für Ungeimpfte hält Niedermoser für richtig. Es sei gut, „einen Unterschied zu machen zwischen jenen, die geimpft sind und sich damit dem Gemeinwohl untergeordnet haben, und jenen, die ihre egoistischen Interessen vor das Gemeinwohl stellen“. Ob es doch noch, wie von manchen Virologen gefordert, zu einem Lockdown für alle kommen werde, müssten Experten entscheiden. Er persönlich habe die Hoffnung, dass die Maßnahmen noch greifen werden, „aber wenn es anders nicht geht, muss man halt auch die nächsten Schritte setzen“.

Keine Triage in Oberösterreichs Spitälern

„Zum jetzigen Zeitpunkt können wir Covid- und andere Patienten auf Normal- und Akutstationen versorgen“, sagte Franz Harnoncourt, Geschäftsführer des Kepler-Universitätsklinikums (KUK) im APA-Gespräch. „Aber wir beobachten die Entwicklung in ganz Österreich mit großer Besorgnis.“ Harnoncourt sprach für das KUK und die Häuser der OÖ. Gesundheitsholding.

Triage in dem Sinn, dass zwischen zwei Patienten, die akut einer intensivmedizinischen Behandlung bedürfen, abgewogen werden müsse, gebe es nicht. Wenn die Entwicklung ungebremst so weitergehe, wäre es „inkorrekt, das für die Zukunft auszuschließen“, meinte Harnoncourt. Es werde freilich mitbedacht, dass man in den letzten eineinhalb Jahren gelernt habe, dass Covid-Patienten mit bestimmten Parametern gute Heilungschancen hätten, jene mit anderen keine.

Die vierte Welle treffe auf in Dauerbelastung stehendes Personal, „das ist Personal, das seit mehr als eineinhalb Jahren, mit einer kurzen Unterbrechung im Sommer, unter Höchstbelastung steht, das leert die Batterien“, betonte Harnoncourt. Er könne sich nicht erinnern, dass eine Erkrankung die Behandlung auf den Intensivstationen so dominiert hätte. Großen therapeutischen Durchbruch gebe es bisher keinen, bewährt hätten sich Behandlungen mit Antikörpern.

Die Situation sei angespannt. In den Salzkammergutkliniken würden gar keine planbaren, nicht lebensnotwendigen Eingriffe mehr stattfinden, im KUK noch in einigen Abteilungen. Normalstationen seien geschlossen, um genug Ressourcen für Covid- und Covid-Intensivpatienten zu haben. Von den 50 bis 55 für andere Patienten - etwa mit Schlaganfällen, Herzinfarkten oder Unfällen - reservierten Intensivbetten im KUK seien 35 belegt.

Für Harnoncourt ist Impfen entscheidend. „Wichtig ist der dritte Stich“, hob der Mediziner hervor, der seine Wirkung schon nach drei Wochen entfalte. Die Immunisierung trage dazu bei, dass die Pandemie im nächsten Jahr eingrenzbar werde. Akut helfen Maske tragen, Abstand halten, Hygiene und Kontaktreduktion - zusätzlich zur Impfung, nicht stattdessen.

Kärnten „noch weit entfernt“ von Triage

33 Coronapatienten haben mit Stand Dienstagfrüh in Kärnten auf einer Intensivstation behandelt werden müssen. Laut Gerd Kurath vom Landespressedienst sei man damit seit eineinhalb Wochen - nach dem Überschreiten der Grenze von 20 Intensivpatienten - auf Stufe zwei des Maßnahmenplanes des Krankenhäuser.

Konkret bedeutet das, dass 40 Intensivbetten für Coronapatienten reserviert werden müssen. Im Gegenzug müssen immer wieder elektive, also planbare, Operationen verschoben werden, nach denen Patienten ein Intensivbett benötigen würden. „Wird die Grenze von 40 Intensivpatienten überschritten, wird das noch einmal verschärft, ab dann müssen 60 Intensivbetten reserviert werden“, sagte Kurath. Aber er betont: „In Kärnten ist man von einer Triage noch weit entfernt. Alles Akute wird weiter behandelt und auch wenn man Beschwerden hat, soll man sich nicht scheuen, ins Krankenhaus zu gehen.“ Eine Triage könne man für die Zukunft allerdings nicht ausschließen.

Nach wie vor werden Coronapatienten zwischen den einzelnen Kärntner Krankenhäusern verlegt. Das sei notwendig, um so lange wie möglich elektive Operationen an so vielen Standorten wie möglich durchführen zu können, so Kurath.

Triage in Tirol „noch unwahrscheinlich“

In Tirol stellt sich die Corona-Situation in den Krankenhäusern derzeit noch besser dar als etwa in Salzburg oder Oberösterreich. Aufgrund der Belegung der Krankenhäuser seien notwendige Triagemaßnahmen „nach derzeitigem Kenntnisstand derzeit noch unwahrscheinlich“, teilte das Land auf APA-Anfrage mit. Über 70 Prozent der Patienten mit Covid-19 auf Tirols Intensivstationen sind aktuell nicht geimpft, erklärte Gesundheitslandesrätin Annette Leja (ÖVP).

Derzeit sind in den Tiroler Landesfonds-Krankenanstalten von 187 Intensivbetten 39 mit Covid-19-Patienten belegt - dies entspricht 21 Prozent - und 83 mit Nicht-Corona-Patienten. Die Zahl der Corona-Intensivpatienten war in den vergangenen Tagen zwar gestiegen, ein extremer Anstieg war aber nicht zu verzeichnen.

Man befinde sich in Tirol derzeit in Phase 3 des Phasenkonzepts für den Krankenhausbetrieb. Ab dieser Phase könne es in den Krankenanstalten bei Bedarf zur Verschiebung von „nicht zeitkritischen Operationen, bei denen eine Intensivpflichtigkeit erwartet wird“, hieß es. In Sachen Triage würden sich die Krankenhäuser auf mögliche Szenarien vorbereiten, derartige Maßnahmen müssten gut vorbereitet und abgestimmt sein.

Schwamberger: „Triage“ als Gradmesser überlasteter Intensivstationen irreführend

An der Innsbrucker Klinik, an der derzeit 22 Infizierte betreut werden, herrsche noch „kein Ausnahmezustand“, sagte Sprecher Johannes Schwamberger der APA. Das Personal würde aber am Limit arbeiten - dies sei aber schon seit längerer Zeit der Fall. Die Intensivbetten seien voll. Dies aber - vor allem aufgrund der kalten Jahreszeit - nicht nur wegen Corona: „Viel Spielraum gibt es nicht mehr“.

Um eine Triage rein aus Kapazitätsgründen zu vermeiden, habe man an der Klinik bereits begonnen, das Leistungsangebot einzuschränken, verwies der Sprecher auf bereits kommunizierte Maßnahmen. „Wir versuchen, diese Einschränkungen so zu gestalten, dass PatientInnen kein allzu großer Nachteil entsteht. Bei steigender Belastung der Krankenhäuser in unserem Verbund, werden diese Leistungseinschränkungen ausgeweitet werden müssen und zunehmend Nicht-Covid-PatientInnen treffen“. Man könne jedenfalls nicht garantieren, dass es nicht zu weiteren Einschränkungen kommen muss.

Der Begriff „Triage“ als Gradmesser überlasteter Intensivstationen sei irreführend, betonte Schwamberger. Triage bedeute - „unabhängig von Corona“ - individuell zu entscheiden, ob ein Patient von einer Intensivtherapie profitieren würde oder nicht. „Eine Intensivtherapie kann unter gewissen Umständen nämlich so belastend für den Organismus sein, dass sie auch negative Auswirkungen hat“. Auch bei Massenunfällen werde Triage angewendet, um zu eruieren, welche Patienten die besten Überlebenschancen haben und am ehesten von einer Behandlung profitieren. Es gebe nämlich immer wieder Fälle, bei denen im Falle einer Intensivbehandlung die „Belastung höher ist als der Outcome“.

Kurzfristiges Jonglieren mit Kapazitäten in steirischen LKH

In der Steiermark haben am Dienstag laut der Steiermärkischen Krankenanstaltengesellschaft KAGes 65 Patienten eine Behandlung auf einer Intensivstation benötigt. „Hier haben wir einen moderaten Anstieg seit zwei Wochen“, wie KAGes-Sprecher Reinhard Marczik der APA sagte. Zugleich gebe es einen „extremen Anstieg“ auf nunmehr 328 Covid-Patienten auf den Normalstationen: „Da hat es im selben Zeitraum einen Anstieg um das Doppelte gegeben“, wie der Sprecher sagte.

Die Verschiebung von planbaren Operationen wurde bereits am 3. November bekannt gegeben: „Die Lage in den steirischen LKH ist naturgemäß ab dem Tag als kritisch einzustufen, wo wir erneut gezwungen waren, Elektivbehandlungen zu verschieben, also seit etwa drei Wochen“, schilderte der Sprecher die Situation. Die Covid-Koordinatoren hätten immer wieder alle Hände voll zu tun, um im Notfall ein Intensivbett in Ihrer Region sicher zu stellen: „Kurzfristiges Jonglieren mit Kapazitäten“ stünde seit Wochen wieder am Tagesprogramm.

Im Schnitt seien 90 Prozent aller Intensivbetten in den KAGes-Häusern belegt - mit oder ohne Pandemie. „Es gibt nie 'freie Intensivbetten“ - es geht immer auf Kosten von einem anderen Patienten“, wie Marcik betonte. So komme es fallweise auch zu tageweisen Schließungen anderer Stationen oder zumindest einzelner Zimmer - und damit Betten -, um Personal dorthin verschieben zu können, „wo es in der Pandemie am dringendsten gebraucht“ werde. Das gelinge durch eine verstärkte Koordination und Abstimmung zwischen den LKH und gegebenenfalls den Regionen.

Die sogenannte „harte Triage“ - also jemandem mit schlechteren Überlebenschancen die bestmögliche Behandlung nicht gewähren zu können - sei durch enorm hohen Einsatz in der Koordination bisher vermeidbar gewesen. „Wir müssen uns aber bewusst sein, dass Triagierung beginnt, wo es zu einer Zurückweisung einer ärztlichen Überweisung kommt“, schloss der Sprecher.

Stichwort: Triage

Tritt die Situation einer Triage ein, müssen Ärzte in der Covid-Krise darüber entscheiden, welche Patienten intensivmedizinisch betreut werden. Der Begriff „Triage“ leitet sich von dem französischen Wort „trier“ ab, das „sortieren“ oder auch „aussortieren“ bedeutet. Entwickelt wurde die Triage vom russischen Arzt Nikolai Pirogow, um im Krimkrieg (1853 bis 1856) mit der hohen Zahl verletzter Soldaten umzugehen. Bis heute wird Triage in außergewöhnlichen Situationen wie Naturkatastrophen, Unfällen mit zahlreichen Opfern und nach Anschlägen angewendet. Binnen kurzer Zeit werden Patienten nach der Dringlichkeit ihrer Behandlung eingeteilt.

Bei einem Mangel an Personal, aber auch Material wie Intensivbetten, Geräte, Medikamente, Masken, Handschuhe etc. sind Beschränkungen erforderlich. Ärztinnen und Ärzte haben dann unter Zeitdruck Entscheidungen zu treffen. „Ethisch/rechtliche Grundlagen müssen dabei, gleich wie unter 'normalen' Bedingungen, Basis ärztlicher Indikationsstellung bleiben“, hält die ARGE Ethik der Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) fest.

Im Rahmen einer Triage ist nur für diejenigen Patienten eine maximale Therapie indiziert, die im Rahmen einer Schaden/Nutzen-Abwägung durch eine technisch machbare medizinische Behandlung prognostisch eine hohe Überlebenswahrscheinlichkeit haben. „Gleichwertig zum Ziel der Lebenserhaltung muss die Frage nach der künftigen Lebensperspektive und der Vermeidung einer 'Chronisch Kritischen Erkrankung' die Indikationsstellung begründen“, heißt es in den Empfehlungen der ARGE Ethik anlässlich der Covid-Pandemie.

Betont wird aber: Intensivtherapie darf in der Triage-Situation nur nach Ausschöpfung aller möglichen Alternativen vorenthalten oder beendet werden.

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OP Operation Chirurgie OP-Saal
Die Salzburger Landeskliniken stellten nun ein Triageteam zusammen, das darüber entscheiden muss welche Patienten noch intensivmedizinisch behandelt werden können.
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